姓名 |
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性别 |
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學生電話 |
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學号 |
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所在班級 |
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所在學院 |
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當前寝室 |
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家長姓名 |
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家長電話 |
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家庭詳細 地址 |
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是否征得家長同意 |
□是 □否 |
留校類别 |
□備戰考研 □競賽集訓 □社會實踐 □實習實訓 □其他 |
留校時間段 |
年 月 日—— 年 月 日 |
留校緣由 |
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輔導員 姓名及電話 |
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負責老師 姓名及電話 |
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本人已認真閱讀《太阳成集团寒暑假期留校住宿學生管理辦法》，并自願簽署《太阳成集团學生寒暑假期留校住宿自律與安全承諾書》。 學生簽字： 年 月 日 |
學生家長聯系輔導員或負責老師情況，輔導員或負責老師情确認家長是否同意學生留校 |
輔導員或負責老師簽字： 年 月 日 |
學院意見 |
分管領導簽字： 年 月 日 |
備注 |
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說明：本表使用A4紙雙面打印，填寫後打印或打印後填寫均可。
“留校類别”中有多項符合，則在相應類别前“√”；上報表本時需附上與“留校緣由”相應支撐材料；“負責老師”是指相應類别負責教師，其中“備戰考研”由學院指定負責老師、“競賽集訓”的負責老師為相應競賽負責人、“社會實踐”“實習實訓”的負責老師為相應指導老師、“其他”的負責老師視情況指定。其他需要說明的事項請填寫在“備注”欄。
若留校學生和負責教師的所在學院或部門不一緻的，兩個學院或部門領導均需在“學院意見”欄簽署意見。
